ALLEGATO A) FAC SIMILE ISTANZA PARTECIPAZIONE

Spett.le Amministrazione E.P.P.I. 

								     Via Giovanni Battista Morgagni n. 30/E
										Cap. 00161 Città ROMA
 
AVVISO ESPLORATIVO PUBBLICO PER L’ESPLETAMENTO DI UNA INDAGINE DI MERCATO FINALIZZATA A RACCOGLIERE MANIFESTAZIONI DI INTERESSE DA PARTE DEGLI OPERATORI ECONOMICI PROPEDEUTICA ALL'INDIZIONE DI UNA PROCEDURA NEGOZIATA TELEMATICA AI SENSI DELL’ART. 50, COMMA 1, LETT. E) DEL D. LGS. N. 36/2023 E SS.MM.II., AVENTE AD OGGETTO L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO QUADRIENNALE DI INTERMEDIAZIONE ASSICURATIVA (COSIDDETTO “BROKERAGGIO”). 
CIG. BA90B2E081
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Il/La sottoscritto/a ……………………………………………………………, nato a ……………………………….., il …………………………………, C.F. …………………………………, residente a ……………………………., indirizzo ………………………………., n. civico ………………., cap. ………………………., legale rappresentante, con la qualifica di …………………………………, della ditta …………………………………., oggetto sociale ………………………………….., con sede legale in ……………………………………………, indirizzo ………………………….., n. ……………., cap. ………………, domicilio eletto per le comunicazioni: località ……………………………….., via ……………………………….., n. ………………., cap. …………………., Camera di commercio di ………………………………, iscritta con il numero Repertorio economico amministrativo ……………………………………………., il ………………………………, C.F. ………………………………, P. IVA ……………………………., n. tel. …………………………, e-mail ………………………………………, PEC ……………………………………
MANIFESTA
il proprio interesse alla procedura in oggetto e, pertanto,

CHIEDE
di essere invitato alla procedura negoziata per l’affidamento del servizio in oggetto, in qualità di:
□	Impresa individuale
□	Società commerciale
□	Società Cooperativa iscritta all’Albo delle cooperative
□	Consorzio stabile
□	Riunione Temporanea di Imprese o Consorzio, costituiti o da costituire (indicare denominazione, ragione sociale e sede legale di ciascun soggetto partecipante al RTI o consorzio, la ditta individuata quale mandataria, le parti del servizio eseguite dalle singole imprese)_________________________________________________________ e che nessuna delle imprese indicate partecipa in qualsiasi altra forma alla presente gara;
□	Consorzio – anche stabile – (indicare denominazione e sede legale delle ditte consorziate per le quali si concorre e di quelle indicate quali esecutrici del servizio) _____________________________________________________________ e che nessuna delle imprese indicate partecipa in qualsiasi altra forma alla presente gara;
□	Consorzio di Cooperative iscritte all’Albo delle cooperative;
□	Riunione Temporanea di cooperative iscritte all’Albo delle cooperative;
□	Concorrente che si avvale di impresa ausiliaria;

A tal fine il sottoscritto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole della decadenza dai benefici e delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, così come stabilito dagli articoli 75 e 76 del citato D.P.R.

DICHIARA

ñ	che nei propri confronti e nei confronti della propria Società non ricorrono cause di esclusione dalle procedure d’appalto di cui agli articoli dal 94 al 98 del D.Lgs. 36/2023;
ñ	di non aver reso false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile;
ñ	di non aver presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere;
ñ	di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti;
ñ	di essere oppure di non essere una micro, piccola o media impresa, come definita dall’articolo 2 dell’allegato alla raccomandazione della Commissione europea 2003/361/CE del 6 maggio 2003 (G.U.U.E. n. L124 del 20 maggio 2003);
ñ	di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità;
ñ	di non aver tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio;
ñ	di non aver fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull’esclusione, la selezione o l’aggiudicazione;
ñ	di non aver omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione;
ñ	di non aver commesso significative o persistenti carenze nell’esecuzione di un precedente contratto di appalto che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili;
ñ	di non essere sottoposto a fallimento o di trovarsi in stato di liquidazione coatta o di concordato preventivo, né è in corso nei propri confronti un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
ñ	di non aver commesso grave inadempimento nei confronti di uno o più subappaltatori, riconosciuto o accertato con sentenza passata in giudicato;
ñ	di non essersi reso inottemperante agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, ancorché non definitivamente accertati, costituenti una grave violazione a norma di legge;
ñ	di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione appaltante si riserva di interrompere e/o modificare in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti istanti possano vantare alcuna pretesa;
ñ	di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dell’appalto in oggetto, i quali dovranno, comunque, essere dichiarati dall’interessato in occasione della successiva procedura ed accertato dalla Stazione appaltante nei modi di legge;
ñ	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e di cui all’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali nonché alla libera circolazione di tali dati, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo e di cui agli artt. Da 15 a 22 del suddetto Regolamento e di impegnarsi ad adempiere agli obblighi di informativa e di consenso, ove necessario, nei confronti delle persone fisiche (Interessati) di cui sono forniti dati personali nell’ambito della procedura di affidamento, per consentire il trattamento dei loro Dati personali da parte della stazione Appaltante per le finalità descritte nell’informativa;
ñ	di impegnarsi a garantire l’applicazione dei contratti collettivi nazionali e territoriali di settore, tenendo conto, in relazione all’oggetto dell’appalto e alle prestazioni da eseguire, anche in maniera prevalente, di quelli stipulati dalle associazioni dei datori e dei prestatori di lavoro comparativamente più rappresentative sul piano nazionale e di quelli il cui ambito di applicazione sia strettamente connesso con l’attività oggetto dell’appalto svolta dall’impresa anche in maniera prevalente, nonché garantire le stesse tutele economiche e normative per i lavoratori in subappalto rispetto ai dipendenti dell’appaltatore e contro il lavoro irregolare;
ñ	di impegnarsi a garantire le pari opportunità generazionali, di genere e di inclusione lavorativa per le persone con disabilità o svantaggiate;
ñ	di impegnarsi a dare attuazione alle disposizioni di cui alla legge 13 agosto 2010, n. 136, in materia di tracciabilità dei flussi finanziari.

Data ___________________ Luogo _________________________
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
FIRMATO DIGITALMENTE
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