FAC SIMILE ISTANZA PARTECIPAZIONE
			
OGGETTO: AVVISO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PROPEDEUTICA ALL'INDIZIONE DI UNA PROCEDURA NEGOZIATA TELEMATICA AI SENSI DELL’ART. 50, COMMA 1, LETT. E) DEL D. LGS. N. 36/2023, AVENTE AD OGGETTO L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI REVISIONE DEI BILANCI EPPI PER GLI ESERCIZI 2025/2027 E PER LA VERIFICA DEL PROSPETTO DI DETERMINAZIONE DELLA QUOTA PARTE DEL CONTRIBUTO INTEGRATIVO DA DESTINARE SUI MONTANTI INDIVIDUALI DEGLI ISCRITTI ALL’EPPI, PER UNA DURATA TRIENNALE. 
CUI: S97144300585202500001
CIG: B77FDFC9FE

Il/La sottoscritto/a ……………………………………………………………, nato a ……………………………….., il …………………………………, C.F. …………………………………, residente a ……………………………., indirizzo ………………………………., n. civico ………………., cap. ………………………., legale rappresentante, con la qualifica di …………………………………, della ditta …………………………………., oggetto sociale ………………………………….., con sede legale in ……………………………………………, indirizzo ………………………….., n. ……………., cap. ………………, domicilio eletto per le comunicazioni: località ……………………………….., via ……………………………….., n. ………………., cap. …………………., Camera di commercio di ………………………………, iscritta con il numero Repertorio economico amministrativo ……………………………………………., il ………………………………, C.F. ………………………………, P. IVA ……………………………., n. tel. …………………………, e-mail ………………………………………, PEC ……………………………………..
C H I E D E
di essere interessato a partecipare alla procedura per l’affidamento della gestione in oggetto in qualità di:
□	Impresa individuale
□	Società commerciale
□	Società Cooperativa iscritta all’Albo delle cooperative
□	Consorzio stabile
□	Riunione Temporanea di Imprese o Consorzio, costituiti o da costituire (indicare denominazione, ragione sociale e sede legale di ciascun soggetto partecipante al RTI o consorzio, la ditta individuata quale mandataria, le parti del servizio eseguite dalle singole imprese)_________________________________________________________ e che nessuna delle imprese indicate partecipa in qualsiasi altra forma alla presente gara;
□	Consorzio – anche stabile – (indicare denominazione e sede legale delle ditte consorziate per le quali si concorre e di quelle indicate quali esecutrici del servizio) _____________________________________________________________ e che nessuna delle imprese indicate partecipa in qualsiasi altra forma alla presente gara;
□	Consorzio di Cooperative iscritte all’Albo delle cooperative;
□	Riunione Temporanea di cooperative iscritte all’Albo delle cooperative;
□	Concorrente che si avvale di impresa ausiliaria
□	Operatore economico stabilito in altro Stato membro 

Inoltre, consapevole della decadenza dai benefici e delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, così come stabilito dagli articoli 75 e 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445
D I C H I A R A
–	che nei propri confronti e nei confronti della propria Società non ricorrono cause di esclusione dalle procedure d’appalto di cui agli articoli dal 94 al 98 del D.Lgs. 36/2023;
–	di essere iscritti alla Camera di Commercio per attività pertinente, anche se non coincidente con quella oggetto della presente gara o che abbiano come oggetto nel loro Statuto lo svolgimento di attività coerente con l’oggetto della presente gara.
–	di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d. lgs. 165/2001;
–	di non essere incorso, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrattare con la pubblica amministrazione;
–	Di essere in possesso dei requisiti speciali previsti per la presente procedura, in particolare:
a)	un fatturato globale non superiore al doppio del valore stimato dell’appalto, maturato nei migliori tre anni degli ultimi cinque anni precedenti a quello di indizione della procedura;
b)	aver eseguito negli ultimi dieci anni dalla data di indizione della procedura di gara contratti analoghi a quello in affidamento anche a favore di soggetti privati;
–	di non aver reso false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile;
–	di non aver presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere;
–	di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti;
–	di essere oppure di non essere una micro, piccola o media impresa, come definita dall’articolo 2 dell’allegato alla raccomandazione della Commissione europea 2003/361/CE del 6 maggio 2003 (G.U.U.E. n. L124 del 20 maggio 2003);
–	di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità;
–	di non aver tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio;
–	di non aver fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull’esclusione, la selezione o l’aggiudicazione;
–	di non aver omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione;
–	di non aver commesso significative o persistenti carenze nell’esecuzione di un precedente contratto di appalto che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili;
–	di non essere sottoposto a fallimento o di trovarsi in stato di liquidazione coatta o di concordato preventivo, né è in corso nei propri confronti un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
–	di non aver commesso grave inadempimento nei confronti di uno o più subappaltatori, riconosciuto o accertato con sentenza passata in giudicato;
–	di non essersi reso inottemperante agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, ancorché non definitivamente accertati, costituenti una grave violazione a norma di legge.
DICHIARA ALTRESÌ
–	di essere consapevole che l’avviso di manifestazione di interesse non costituisce un invito a partecipare alla gara, ma unicamente la richiesta a manifestare interesse ad essere invitati; pertanto, le manifestazioni di interesse non vincolano in alcun modo l’amministrazione, né comportano per i richiedenti alcun diritto in ordine all’eventuale aggiudicazione.
–	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e di cui all’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali nonché alla libera circolazione di tali dati, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo e di cui agli artt. Da 15 a 22 del suddetto Regolamento e di impegnarsi ad adempiere agli obblighi di informativa e di consenso, ove necessario, nei confronti delle persone fisiche (Interessati) di cui sono forniti dati personali nell’ambito della procedura di affidamento, per consentire il trattamento dei loro Dati personali da parte della stazione Appaltante per le finalità descritte nell’informativa.

Infine,
AI SENSI DELLA LEGGE 13 AGOSTO 2010, N. 136
si impegna a dare attuazione alle disposizioni di cui alla legge 13 agosto 2010, n. 136, in materia di tracciabilità dei flussi finanziari.
Nello specifico si impegna a:
a) 	utilizzare per tutta la durata del presente appalto uno o più conti correnti accesi presso banche o presso la società Poste Italiane S.p.A. dedicati, anche non in via esclusiva, alla commessa oggetto della presente procedura dandone comunicazione alla stazione appaltante;
b) 	eseguire tutti i movimenti finanziari inerenti e conseguenti all’esecuzione del presente appalto garantendone la registrazione sul conto corrente dedicato, utilizzando esclusivamente lo strumento del bonifico bancario o postale ovvero mezzi di pagamento idonei ad assicurare la tracciabilità delle transazioni;
c) 	assicurare che ciascuna transazione riporti il codice identificativo della gara (CIG);
d) 	comunicare alla stazione appaltante, entro sette giorni dall’accensione dei conti correnti dedicati gli estremi identificativi degli stessi, le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare su di essi.

Data ___________________ Luogo _________________________
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
FIRMATO DIGITALMENTE
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